av
Christian Munthe
(Centre for Research Ethics)
1) Verksamheten bedrivs med uttalat graviditetsövervakande syfte.2) Ultraljudsundersökningen uppfyller detta syfte till en sådan grad att den är medicinskt försvarbar med tanke på eventuella risker.
3) Ultraljudsundersökningen är helt frivillig för den gravida kvinnan.
4) Kvinnan har full rätt att ta del av all information om fostret som framkommer genom undersökningen.
5) Kvinnan har full rätt att slippa ta del av sådan information om fostret som hon uttryckligen bett att slippa få ta del av.
6) Undersökningen föregås av utförlig och korrekt information till den gravida kvinnan om
a) undersökningens eventuella risker för henne själv och fostret,b) undersökningens medicinska fördelar,
c) vilken sorts information som kan framkomma genom undersökningen,
d) hennes rätt att slippa ta del av sådan information som hon inte vill ta del av, samt
e) hennes rätt att avstå från att genomgå undersökningen.
7) Undersökningen efterföljs av god information om de olika fyndens art.
8) En sådan sjukvårdspolicy kombineras med en abortlagstiftning som medger "fri" abort, utan krav på särskilda indikationer.
Min argumentation utgår från ställningstagandet till tre frågor: Vem kan ha fördel av att en enskild selektiv abort faktiskt utförs? Vem kan ha fördel av att gravida kvinnor kan välja selektiv abort? Vem kan drabbas av nackdelar till följd av det senare?
Inledningsvis ska jag dock säga något om vad selektiv abort är för något och dess samband med prenatal diagnostik (t ex ultraljud). (Se Tännsjö 1991, sidorna 15-19 för mer om detta.)
En kvinna som väljer att få en abort utförd väljer en selektiv abort om, och endast om, själva graviditeten är önskad och hennes motiv för att, trots det, välja abort innefattar att fostret tros ha någon viss egenskap som gör att kvinnan inte vidare önskar bära just detta foster. Detta till skillnad mot om aborten är generell; i så fall riktar sig inte kvinnans motiv mot ett särskilt foster utan mot att vara gravid (just då).
Selektiva aborter förutsätter inte fosterdiagnostik, det kan finnas skäl att befara att fostret t ex är skadat som baserar sig på andra kunskapskällor. Skillnaden är att fosterdiagnostiken kan ge bestämda besked på denna punkt.
Alla aborter som sker efter det att fostret har diagnosticerats som sjukt eller skadat behöver inte vara selektiva aborter. Även om kvinnan känner till denna diagnos, så behöver det ju inte vara denna som utgör hennes motiv för att välja abort.
För att vi inte ska förlora oss i den allmänna abortdebatten, som behandlar generell abort (den har jag ägnat min uppmärksamhet i Munthe 1992), ska jag koncentrera mig på sådana etiska överväganden som är specifika för selektiva aborter.
Ett svar är kvinnan (och hennes eventuella familj). Hon ges ju möjlighet att välja bort en framtida livssituation som hon inte önskar. Kanske kan hon, om skadan är allvarlig och svårbehandlad eller obotlig, också sägas dra fördel av aborten på så vis att hon därigenom bereds möjlighet att i stället föda och uppfostra ett friskt och mer lättskött barn.
Samtidigt ska det understrykas att en abort inte är någon lätt sak att gå igenom, särskilt inte om graviditeten från början var välkommen. Att ultraljudsundersökningen gjort fostret synligt för kvinnan kan också antas göra valet av abort svårare. Att barnet är skadat behöver heller inte betyda att det bereder sin mor mindre glädje. Likväl torde detta vara förenligt med att en selektiv abort kan vara till fördel för den gravida kvinnan. Likartade resonemang torde kunna anföras för eventuella andra familjemedlemmar.
Ett annat svar är det väntade barnet (se vidare Munthe 1992, sidorna 310-313 & 367-369, Sundström 1994 samt Tännsjö 1991, sidorna 50-59). Om vi går med på att det kan finnas stunder som det, ur den enskilde individens egen ståndpunkt, är bäst för denna individ att alls slippa uppleva (t ex en appendix-operation utan narkos). Och om vi dessutom går med på att det kan finnas så tragiska livsöden att dessa till allra största delen består av just sådana stunder, vilkas obehaglighet för individen inte går att motverka. Då blir det svårt att förneka att ett möjligt framtida barn som skulle drabbas av ett sådant livsöde skulle ha fördel av att alls slippa födas. Hela dess liv skulle ju då bestå av stunder som det, ur barnets egen synvinkel, vore bäst för barnet att slippa uppleva.
Finns det några mer konkreta kännetecken på att ett väntat barns livsöde är värre för detta barn än att aldrig bli till? Jag tror det. Om barnet kommer att drabbas av en obotlig sjukdom/skada som tillförsäkrar det ett kort liv, dominerat av lidande och fattigt på kompenserande fördelar, så finns det, menar jag, skäl att anta att en abort kan vara till fördel för barnet. Även om det finns en rad sjukdomar av detta slag (mestadels svåra genetiska ämnesomsättningsstörningar, som t ex Krabbes syndrom) är de var och en mycket sällsynta. Det är alltså i ett fåtal fall som det väntade barnet med fog kan sägas ha fördel av att en selektiv abort utförs.
Men även om en skada eller sjukdom på fostret inte gör det väntade barnets liv till ett livsöde som är värre än att aldrig finnas till, så blir nog i många fall barnets möjligheter att leva ett fullgott liv förminskade. Detta för oss över till en part som sällan diskuteras i den allmänna abortdebatten, nämligen det barn som senare kan födas i stället för det väntade om abort utförs. (Se vidare Glover 1977, sidan 146, Hare 1975, sidan 89, Munthe 1992, sidan 372, & Tännsjö 1991, sidorna 60-64)
Jag känner många personer som, när de övervägt att skaffa barn, resonerat så här: "Nej, jag bör vänta. Just nu är jag för omogen, fattig och upptagen av andra saker för att på bästa sätt kunna ta hand om ett barn. Därför bör jag vänta tills jag är mer redo, och då skaffa ett annat barn, som då kan få ett fullgott omhändertagande." Samma resonemang verkar gå att tillämpa i många fall då fostret är skadat på ett sätt som skulle minska, men inte utplåna, dess möjligheter att leva ett gott liv. En selektiv abort av ett sådant foster kan som sagt inte sägas vara till fördel för det barn som detta foster kan utvecklas till, tvärtom är det en fördel för detta barn att bli till. Men den selektiva aborten kan ändå sägas vara till större fördel för ett annat framtida oskadat barn som kvinnan (föräldrarna) skaffar i stället för det barn som skulle ha funnits om abort inte hade valts.
Jag ska kort kommentera två invändningar mot detta resonemang.
För det första har det invänts att resonemanget förutsätter en sorts utbytbarhet mellan personer och att det därför ignorerar varje persons status som unik individ. Min uppfattning är att denna invändning delvis bygger på ett missförstånd och delvis bygger på värderingar som är svåra att acceptera. Resonemanget utesluter inte på något sätt att framtida barn är unika individer, tvärtom förutsätts detta! I annat fall skulle det ju över huvud taget inte gå att tala så bestämt om dessa individer, som ju kanske aldrig existerar. Vidare, förnekar man utbytbarhet mellan sådana unika möjliga framtida individer, så blir man även tvungen att underkänna det "utbytesresonemang" om när det är lämpligt att skaffa barn som refererades ovan. I mina ögon är dock detta ett, inte bara försvarligt, utan även i högsta grad ansvarsfullt resonemang och jag tror att de flesta är beredda att instämma i det. Att förneka resonemanget leder dessutom till svåra komplikationer vad gäller vår hållning till framtida generationer, som är välkända för skolade etiker, men som det inte finns tid att gå in på här (standardreferensen är Parfit 1984, kapitel 16 & 17, för en behandling på svenska i direkt anknytning till abort, se Munthe 1992, sidorna 316-334).
Den andra invändningen vänder sig mot jämförelsen mellan uppskjuten barnalstring av hänsyn till barnet och selektiv abort. I det senare fallet, hävdas det, finns nämligen redan det barn som byts ut - om än som foster. Även om det kan vara acceptabelt att byta ut framtida möjliga barn på det sätt som sker då barnalstringen skjuts upp, så är det inte acceptabelt att utplåna ett barn som redan finns för att ersätta det med ett annat. Så vitt jag kan se bygger denna invändning på ett allmänt motstånd mot (generell) abort. Om det är fel att abortera foster därför att de redan är de barn de kan utvecklas till, så gäller ju detta oavsett om aborten är selektiv eller inte. Något särskilt skäl att vända sig mot just selektiv abort tycks alltså inte ges av detta argument. Argumentet är också förenligt med att det barn kvinnan skaffar i stället för det väntade kan ha större fördel av denna abort än vad det väntade barnet skulle ha av att bli till - vad argumentet hävdar är endast att detta inte etiskt rättfärdigar abort. Denna åsikt stöds med det mycket kontroversiella antagandet att foster (i en viktig moralisk mening) är barn. Att dryfta den skulle emellertid föra för långt i detta sammanhang (den nyfikne hänvisas till kapitel II-IV i Munthe 1992). Jag nöjer mig med att konstatera dels att argumentet är förenligt med att barn som blir till i stället för det väntade barnet kan ha större fördel av en selektiv abort än vad det väntade barnet skulle ha nackdel av en sådan, dels att det inte förefaller kunna visa att selektiv abort är särskilt etiskt tvivelaktigt.
Det har ibland påståtts att samhället skulle kunna ha fördel av selektiva aborter av skadade foster. Jag har svårt att begripa sådana påståenden. Som jag ser det kan "samhället" inte ha vare sig fördel eller nackdel av någonting, i vart fall inte i en etiskt relevant bemärkelse. Samhället är ingen individ och än mindre ett moraliskt subjekt. Vad som har avsetts med dessa påståenden kan ju emellertid vara att selektiva aborter av skadade barn minskar kostnaderna för vård och omsorger om sådana barn och leder till att föräldrarna blir mer produktiva (och betalar mera skatt) och att detta kan vara till ekonomisk fördel för enskilda skattebetalare. Resonemanget bygger dock till stora delar på spekulationer. Det är knappast klarlagt att selektiva aborter av skadade foster verkligen medför ekonomiska besparingar. Och även om så vore så är det ytterst tvivelaktigt om de ekonomiska fördelarna till följd av att ett enstaka skadat barn inte blir till är mycket mer än en droppe i havet då de slås ut på samtliga landets skattebetalare. Dessutom är det ju inte alls säkert att skatten sjunker bara för att statens kostnader sjunker och dess inkomster ökar. Även om så vore så har jag slutligen svårt att finna det etiskt relevant. Steget från att åtnjuta en ekonomisk fördel till att åtnjuta en fördel i den mening som är av intresse i etiska sammanhang är ju som bekant ingalunda okomplicerat. (Se vidare Lindsten 1980)
Vem kan ha fördel av att en sådan valmöjlighet finns?
Hur man ska besvara den frågan beror lite på vad som skapar denna valmöjlighet. Det kan vara förekomsten av (s.k. riktad) prenatal diagnostik som bara erbjuds särskilda riskgrupper, som i fallet med fostervattenprov, eller det kan vara att samtliga gravida kvinnor erbjuds en viss graviditetsövervakande undersökning, som vid allmän ultraljudsscreening.
Vid den riktade diagnostiken finns samma möjliga förmånstagare som jag godtog i det förra avsnittet. Men dessutom tillkommer ytterligare en, nämligen det friska barn som blir till tack vare att oroliga föräldrar ges chansen att konstatera att det är friskt och därmed avstår från abort (så är det för det mesta vid riktad prenatal diagnostik). Detta är naturligtvis också en extra fördel för föräldrarna (i synnerhet kvinnan) och andra familjemedlemmar. (Se vidare Lindsten 1980)
Vid graviditetsövervakande allmän screening bortfaller denna extra fördel; i detta fall är ju inte åtgärden speciellt inriktad på föräldrar som på grund av oro för barnets tillstånd redan överväger abort. Samtidigt tillkommer dock en annan fördel: i den mån som ultraljudsundersökningen alls är medicinskt försvarbar som metod för graviditetsövervakning har den ju en viss nytta för det väntade barnet och därmed dess föräldrar, därigenom att komplikationer vid förlossning och liknande görs mindre troligt. I övrigt förefaller de skäl som presenterades för de föreslagna förmånstagarna i föregående avsnitt stå kvar. Allt som allt finns det således, i detta fall, mer skäl att påstå att föräldrarna och det barn fostret kan utvecklas till kan ha fördel av att kvinnor kan välja selektiv abort.
För det första är det uppenbart att det väntade barnet kan drabbas av nackdelar till följd av att kvinnan kan välja selektiv abort. Detta gäller förstås de fall då denna valmöjlighet leder till att selektiv abort utförs trots att det inte är till det väntade barnets fördel. Som vi sett ovan kan denna nackdel kompenseras av fördelar för kvinnan och hennes familj samt det barn hon skaffar i stället för det som aborterats.
För det andra kan förekomsten av allmän graviditetsövervakande screening vara till nackdel för kvinnan (föräldrarna) i den mån som denna försätter dessa i en valsituation som de inte vill försättas i. Så kan ske genom att undersökningen ger så kallade bifynd, det vill säga information om fostret som inte aktivt eftersökts, vilka meddelas föräldrarna trots att de inte vill ha denna information.
Finns det också andra som kan drabbas av nackdelar till följd av möjligheten till selektiv abort efter graviditetsövervakande allmän screening? Detta aktualiserar frågan om förekomsten av sådan screening kan ha en negativ inverkan på det som ibland kallas människosynen, det vill säga människors attityder gentemot vissa grupper av människor, exempelvis sjuka och handikappade. (Se Gustafson 1980, 1984 & 1991).
Min bedömning är att allmän screening efter bestämda obotliga skador, sjukdomar och avvikelser hos fostret, som organiseras och bedrivs med det uttalade syftet att upptäcka dessa, utan att ange hållbara medicinska motiv (exempelvis epidemiologiska) troligen har sådana negativa effekter på människosynen. En sådan praxis förefaller ge uttryck för en officiellt deklarerad negativ inställning från samhällets sida mot de som har de åkommor man screenar för. Åtminstone kommer många att uppfatta den på det viset. Det verkar också rimligt att tro att den påverkan på människosynen som detta har blir värre ju större mått av övertalning eller rentav tvång som en sådan praxis involverar.
När det gäller frivillig allmän screening av skador och sjukdomar som kan botas förefaller det däremot inte finnas några skäl att befara dylika följdverkningar. I sådana fall är ju praxis ett klart uttryck för samhällets vilja att hjälpa dem som drabbats av åkomman ifråga. Exempel på sådan allmän screening är PKU-screening av nyfödda.
Frivillig, allmän ultraljudsscreening med uttalat graviditetsövervakande syfte har tveklöst störst likheter med screening av den senare typen. Det som söks är möjliga källor till komplikationer under havandeskapet, vilka åtgärdas vid behov. Detta är också det uttalade syftet med verksamheten, som därmed ger uttryck för samhällets vilja att hjälpa barn till världen på ett så bra sätt som möjligt. Men likheten är inte hundraprocentig, som nämnts kan ju ultraljudsundersökningen också ge upphov till bifynd. Man kan alltså, utan att leta efter detta, upptäcka obotliga skador på fostret som i sin tur kan motivera kvinnan att välja abort.
Denna möjlighet ska inte överdrivas. När graviditeten, som i dessa fall, är önskad torde det krävas tungt vägande skäl för kvinnan att välja abort. Men även sådana skäl kan naturligtvis framkomma genom undersökningen.
Kan verksamheten ändå organiseras på ett sätt som undviker en negativ inverkan på människosynen? Mitt svar är ja, om de åtta villkor som nämndes inledningsvis är uppfyllda. Dessa rör till stor del att garantera att verksamheten inte används av samhället för att styra vilka som får födas. Avslutningsvis utvecklar jag de resonemang som ligger bakom dessa villkor.
Kravet på att allmän ultraljudsscreening bedrivs med uttalat graviditetsövervakande syfte motiveras av det önskvärda i att minska risken för negativ inverkan på människosynen. Är kravet uppfyllt meddelar samhället ett enda budskap: sin vilja att hjälpa barn till världen.
Detta förhållande förstärks om de starka krav på frivillighet som jag ställt upp är uppfyllda. Men dessa krav kan naturligtvis även motiveras enbart av hänsyn till kvinnan.
Det starka kravet på förhandsinformation motiveras av att det är nödvändigt för att kraven på frivillighet ska kunna uppfyllas.
Men hur ska vi då hantera förekomsten av bifynd och kvinnans möjligheter att välja abort om negativa sådana framkommer? Detta skulle ju, rent teoretiskt, kunna ge upphov till selektiva aborter på grund av fostrets kön och liknande. Ibland har detta lyfts fram som en stor fara, men det är, enligt min åsikt, att på ett moraliserande sätt banalisera det svåra beslutet att avbryta ett välkommet havandeskap, dessutom ett där fostrets synliggjorts för kvinnan genom ultraljudsundersökningen. Men faran finns alltså där, om än liten.
En möjlighet är förstås att totalförbjuda alla aborter. Av flera skäl är det dock mycket önskvärt att undvika detta alternativ och det gäller även för den som är av åsikten att abort oftast är moraliskt fel. I stället för att utveckla dessa tankegångar hänvisar jag läsaren till Fagerberg et al 1988, sidorna 138-139, Munthe 1992, sidorna 22-23 & 397-402, samt Sundström 1994, kapitel 1.
En mer godtagbar möjlighet att undvika "uppenbart omotiverade selektiva aborter" är att kombinera frivillig allmän ultraljudsscreening med en restriktiv abortlag, som tillåter abort enbart på vissa indikationer, till exempel om fostret är allvarligt och obotligt skadat.
Så vitt jag kan se innebär detta att samhället öppet deklarerar att barn med sådana skador som ryms inom ramen för denna abortindikation lika gärna kunde ha aborterats. Det förefaller knappast vara till fördel för människosynen.
En annan variant är att aborten är fri (upp till en viss tidsgräns, som 22 veckor), men att den personal som genomför ultraljudsundersökningen undanhåller förekomsten av bifynd för kvinnan, såvida inte dessa är mycket allvarliga och har en klar medicinsk betydelse. Information om fostrets kön eller "harmlösa" defekter skulle inte meddelas, medan information om allvarliga fosterskador inte fick undanhållas.
Även här förefaller inverkan på människosynen inte vara särskilt bra. I Sverige döptes detta förslag av de handikappade själva till dödslistan. Även om jag inte vill vara så drastisk står det klart att den information om skador på fostret som sjukvårdspersonalen får delge kvinnan i förlängningen talar om vilka sorters barn som samhället lika gärna ser aborterade på fosterstadiet.
Båda dessa förslag har dessutom en annan stor svaghet, nämligen att de brister i respekt för den gravida kvinnan som en självständigt tänkande och handlande person. Därigenom uttrycker samhället en förmyndaraktig misstro mot kvinnor, vilket naturligtvis inte heller är bra för människosynen. Förslagen bygger på tanken att det finns "experter" på vilka selektiva aborter som är moraliskt godtagbara. Dessa "experter" skulle, verkar man tänka sig, kunna avgöra vilka egenskaper hos fostret som är "god anledning till abort" och utifrån det upprätta listor på information som får lämnas ut till kvinnan respektive indikationer för abort. Detta är inte trovärdigt med tanke på de stabila och djupgående oenigheter som präglar den abortetiska debatten (se vidare Munthe 1992 & 1994).
Om man i stället kombinerar frivillig allmän ultraljudsscreening med fri abort (utan indikationer), med full rätt för kvinnan att såväl ta del av all den information som kan framkomma som att slippa ta del av på förhand angivna fynd samt med god och allsidig information om vad de olika fynden kan innebära för barnet, så uttrycker samhället därigenom inte bara sin respekt för kvinnan som en självständig individ med sitt eget moraliska ansvar. Det undviker också att uttrycka vare sig gillande eller ogillande gentemot barn med olika sorters skador. Selektiva aborter tolereras, men de gillas inte. Kombineras en sådan politik med aktiva och generösa stöd- och omsorgsåtgärder för skadade barn uttrycks rentav ett gillande gentemot att skadade barn blir till (dock inte till att de är skadade). Detta förefaller vara till klar fördel för människosynen.
Antag att denna policy är förverkligad. Om en kvinna, efter att en fosterskada konstaterats genom ultraljud, då väljer abort så gör hon det i så fall av sina egna, högst privata, skäl, som vi andra inte känner till. Vi vet inte ens om aborten verkligen är selektiv! Tillsammans med avsaknaden av samhälleliga deklarationer om vilka som ska få födas verkar detta förhållande minimera riskerna för en negativ inverkan på människosynen.
Kravet på att kvinnan också ska ha full rätt att slippa ta del av sådan information som hon inte vill ta del av är dessutom till för att undvika att hon hamnar i valsituationer som hon inte vill hamna i. Sådana önskemål från kvinnans sida måste förstås meddelas personalen innan undersökningen och av detta skälet är kravet på förhandsinformation om vad undersökningen kan visa här extra viktigt.
Mina krav ställer alltså stora krav på sjukvårdspersonalen vad gäller korrekt informationsöverföring och långtgående respekt för att det är kvinnan som bestämmer vad som ska och inte ska göras med henne. Jag är övertygad om att personalen är fullt kapabel att möta dessa krav.
Min slutsats är alltså att frivillig, allmän ultraljudsscreening som sker med uttalat graviditetsövervakande syfte, med god för- och efterhandsinformation, full rätt för kvinnan att såväl ta del av som slippa ta del av dess resultat samt fri abort inte är skadligt för människosynen (tvärtom verkar alternativa lösningar vara betydligt skadligare). Huruvida ultraljudsscreening under dessa former är etiskt godtagbar är då en fråga om ultraljudsundersökningens graviditetsövervakande nytta, i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, är tillräckligt stor för att motivera de eventuella riskerna med densamma.
--- et al (1988), Medicinsk etik och människosyn, Uddevalla.
Glover, Jonathan (1977), Causing Death and Saving Lives, Harmondsworth.
Gustafson, Sture (1980), Fosterdiagnostik - för vem?, Stockholm.
--- (1984), Vem har rätt att födas? En bok om människosyn och fosterdiagnostik, Borås.
--- (1991), "Värderingar, kunskaper, metoder. Reflektioner om bakgrunden till den prenatala diagnostiken", i Svenska kyrkans forskningsråd (1991).
Hare, Richard M (1975), "Abortion and the Golden Rule", Philosophy & Public Affairs, vol 4, sidorna 201-22.
Lindsten, Jan (1980), "Fosterdiagnostik", i Fagerberg, Holsten (red) (1980).
Munthe, Christian (1992), Livets slut i livets början. En studie i abortetik, Stockholm.
--- (1994), "Om etik och rimlighet ", Signum, nr 9/10, vol 19, sidorna 315-316.
Parfit, Derek (1984), Reasons and Persons, Oxford.
Sundström, Per (1994), Abortetik i ny dager, Falun.
Svenska kyrkans forskningsråd (1991), Abort, fosterdiagnostik, människovärde, Tro och tanke 1991:7, Klippan.
Tännsjö, Torbjörn (1991), Välja barn. Om fosterdiagnostik och selektiv abort, Borås.
Tillbaka till bibliografin, tack!